در بررسی بیماریهای انکولوژی، مراحل سرطان حنجره معمولا از مرحله ۰ تا مرحله ۴ دستهبندی میشود؛ اما تعیین این مراحل صرفا به اندازه فیزیکی تومور محدود نیست. محل دقیق قرارگیری تومور در ساختار حنجره، میزان نفوذ آن به بافتهای عمقی و غضروفها، درگیری غدد لنفاوی ناحیه گردن و وجود یا عدم وجود متاستاز در اندامهای دوردست، همگی در ترسیم نقشه دقیق بیماری نقش دارند.
دلیل تفاوت در مرحلهبندی و پیشآگهی سرطانهای مختلف حنجره، تفاوتهای آناتومیک و فیزیولوژیک میان نواحی سوپراگلوت (بالای تارهای صوتی)، گلوت (روی تارهای صوتی) و زیرگلوت (پایین تارهای صوتی) است؛ چرا که رفتار بیولوژیک تومور در هر یک از این نواحی کاملا متمایز است.
زمان در مدیریت تومورهای سر و گردن یک فاکتور حیاتی است؛ تاخیر در بررسیهای تشخیصی میتواند گزینههای حفظ حنجره و صدای طبیعی را به شدت محدود کند. برای بررسی دقیق شرایط پاتولوژیک، تصویربرداریها و دریافت یک نقشه درمانی مبتنی بر استانداردهای روز دنیا، فرم مشاوره زیر را تکمیل کنید تا وضعیت شما با دقت علمی ارزیابی شود.
تاثیر محل شروع تومور بر مرحلهبندی سرطان حنجره
آناتومی پیچیده حنجره باعث میشود تا رفتار تومورها بسته به نقطه شروع آنها متفاوت باشد. حنجره به سه بخش اصلی تقسیم میشود و مرحلهبندی بالینی سرطان ارتباط مستقیمی با این بخشبندی دارد. سرطان سوپراگلوت (بخش بالایی حنجره) به دلیل شبکه غنی عروق لنفاوی در این ناحیه، تمایل بالایی به گسترش سریع به غدد لنفاوی گردن دارد؛ به همین دلیل اغلب در مراحل پیشرفتهتر تشخیص داده میشود.
در مقابل، سرطان گلوت که مستقیما تارهای صوتی را درگیر میکند، از نظر شبکه لنفاوی بسیار فقیر است. این ویژگی آناتومیک باعث میشود تومورهای این ناحیه دیرتر به غدد لنفاوی گسترش یابند. همچنین به دلیل ایجاد تغییرات زودهنگام در صدا و بروز علائم سرطان حنجره مانند گرفتگی مزمن صدا، این تومورها اغلب در مراحل اولیه و موضعی شناسایی میشوند.
سرطان زیرگلوت که در ناحیه زیر تارهای صوتی و متصل به نای قرار دارد، بسیار نادر است. تومورهای این ناحیه به دلیل فضای آناتومیک پنهانتر، ممکن است تا زمانی که باعث انسداد راه هوایی یا تنگی نفس نشوند، بدون علامت باقی بمانند؛ که این امر به خودی خود مرحلهبندی در زمان تشخیص را تغییر میدهد.
مراحل سرطان حنجره از مرحله ۰ تا مرحله ۴
برای تعیین دقیق مراحل مختلف سرطان حنجره، انکولوژیستها از سیستم بینالمللی TNM استفاده میکنند. این سیستم به تیم درمان اجازه میدهد تا یک زبان مشترک و استاندارد برای توصیف وسعت بیماری داشته باشند.
پروفسور جاتین شاه (Jatin Shah)، متخصص برجسته جراحی سر و گردن در مرکز سرطان مموریال اسلون کترینگ آمریکا، در این باره میگوید: «مرحلهبندی سرطان صرفا یک برچسب روی پرونده بیمار نیست؛ بلکه قطبنمایی است که مرز باریک میان جراحیهای حفظکننده اندام و درمانهای رادیکال را مشخص میکند.»
سیستم TNM سرطان حنجره بر اساس سه فاکتور اساسی ارزیابی میشود که در کنار یکدیگر، مرحله نهایی (Stage سرطان حنجره) را تعیین میکنند:
- شاخص T در سرطان حنجره: نشاندهنده اندازه فیزیکی تومور اولیه و میزان نفوذ آن به بافتهای مجاور، تارهای صوتی و غضروفهای حنجره است.
- شاخص N در سرطان حنجره: وضعیت درگیری غدد لنفاوی گردن، تعداد غدد درگیر، ابعاد آنها (مثلا زیر ۳ سانتیمتر یا بالای ۶ سانتیمتر) و قرارگیری آنها در یک یا دو طرف گردن را مشخص میکند.
- شاخص M در سرطان حنجره: به معنای متاستاز سرطان حنجره به اندامهای دوردست مانند ریهها، کبد یا استخوانها است.
مرحله صفر سرطان حنجره؛ سلولهای غیرطبیعی هنوز به بافتهای عمقی نفوذ نکردهاند
مرحله صفر سرطان حنجره که در اصطلاح پاتولوژی به آن کارسینوم درجا (Carcinoma in situ) گفته میشود، ابتداییترین حالت تغییرات سلولی است. در این مرحله، سلولهای بدخیم فقط در بالاترین لایه پوششی حنجره (اپیتلیوم) حضور دارند و هنوز توانایی تهاجم به بافتهای زیرین، عضلات یا غضروفها را پیدا نکردهاند.
از منظر تصمیمگیری بالینی، این مرحله بسیار حساس اما به شدت قابل درمان است. با توجه به عدم نفوذ عمقی، خطر درگیری غدد لنفاوی در این مرحله عملا صفر است. درمانها در این سطح بر حذف دقیق بافت غیرطبیعی با حفظ حداکثری عملکرد طبیعی تارهای صوتی متمرکز هستند و شانس موفقیت و ریشهکنی بیماری به بیش از ۹۵ درصد میرسد.
مرحله ۱ سرطان حنجره؛ تومور هنوز محدود است
در مرحله ۱، با یک سرطان حنجره موضعی روبرو هستیم. تومور به بافتهای زیرین نفوذ کرده است اما همچنان فقط در همان ناحیهای که شروع شده (سوپراگلوت، گلوت یا زیرگلوت) محدود است. در این مرحله، تارهای صوتی معمولا تحرک طبیعی خود را حفظ کردهاند و بیماری به هیچ غده لنفاوی یا اندام دوری دستاندازی نکرده است.
فرض کنید مردی ۵۲ ساله با سابقه طولانی مصرف دخانیات، به دلیل گرفتگی صدایی که بیش از ۶ هفته طول کشیده به پزشک مراجعه میکند. پس از لارنگوسکوپی، یک ضایعه کوچک روی تار صوتی راست او دیده میشود که حرکت تار صوتی را مختل نکرده است؛ تشخیص برای او سرطان حنجره مرحله ۱ در ناحیه گلوت است.
در اینجا، دو مسیر درمانی با نتایج بقای مشابه اما عوارض متفاوت پیش روی تیم درمان است: جراحی لیزری از طریق دهان یا رادیوتراپی. انتخاب نهایی به عواملی چون وسعت دقیق ضایعه، شغل بیمار (مثلا اگر معلم یا خواننده باشد، حفظ کیفیت صدا در اولویت است) و توانایی او برای حضور در جلسات روزانه پرتودرمانی بستگی دارد.
مرحله ۲ سرطان حنجره؛ تومور بزرگتر شده یا به بخشهای بیشتری از حنجره رسیده است
در مرحله ۲ سرطان حنجره، تومور تهاجمیتر شده و وسعت بیشتری پیدا کرده است. ممکن است تومور از یک ناحیه حنجره به ناحیه مجاور (مثلا از گلوت به سوپراگلوت) گسترش یافته باشد. در تومورهای روی تارهای صوتی، ممکن است حرکت تارهای صوتی به دلیل نفوذ تومور به عضلات ظریف اطراف، دچار محدودیت یا اختلال شود؛ اما هنوز به طور کامل فلج نشدهاند.
یافتن یک تیم درمانی مجرب یا بهترین دکتر سرطان حنجره در این مرحله اهمیت مضاعفی پیدا میکند؛ زیرا هدف صرفا برداشتن تومور نیست، بلکه حفظ توانایی بلع، تنفس و تکلم بیمار است. اگرچه درگیری لنفاوی در مرحله ۲ معمولا وجود ندارد، اما به دلیل افزایش حجم تومور، ممکن است انکولوژیست استفاده از پرتو درمانی با دوز تنظیمشده یا جراحیهای پارشیال (برداشتن بخشی از حنجره) را با دقت بیشتری ارزیابی کند.
مرحله ۳ سرطان حنجره؛ زمانی که بیماری وارد مرحله پیشرفته موضعی میشود
مرحله ۳ به عنوان سرطان حنجره موضعی پیشرفته شناخته میشود. در این فاز، تومور یا آنقدر بزرگ شده که باعث تثبیت و فلج کامل تارهای صوتی گردیده، یا به بافتهای اطراف حنجره (مانند فضای پیشاپیگلوتیک) دستاندازی کرده است. همچنین اگر تومور کوچک باشد اما سلولهای سرطانی به یک غده لنفاوی در همان طرف گردن (با اندازه کمتر از ۳ سانتیمتر) نفوذ کرده باشند، بیماری در مرحله ۳ طبقهبندی میشود.
در این مرحله، درمانهای تکوجهی دیگر پاسخگو نیستند و تصمیمگیری برای انتخاب استراتژی درمانی پیچیدهتر میشود. عوامل کلیدی زیر میتوانند برنامه درمان مرحله ۳ را به طور کامل تغییر دهند:
- عملکرد ریوی بیمار: اگر بیمار به دلیل سالها سیگار کشیدن دچار انسداد مزمن ریه (COPD) باشد، جراحیهای حفظ حنجره ممکن است خطر آسپیراسیون (ورود غذا به ریه) را به شدت افزایش دهند.
- حجم دقیق تومور: تومورهای بسیار حجیم که غضروف تیروئید را تخریب کردهاند، پاسخ ضعیفی به شیمیرادیوتراپی همزمان میدهند و اغلب نیازمند لارنگکتومی توتال (برداشتن کامل حنجره) هستند.
- بار بیماری در غدد لنفاوی گردن: وجود درگیری قطعی غدد لنفاوی، لزوم انجام جراحی دایسکشن گردن (تخلیه غدد لنفاوی) را پیش از پرتودرمانی مطرح میکند.
مرحله ۴ سرطان حنجره؛ آیا همیشه به معنای متاستاز است؟
تصور اشتباهی که میان بسیاری از بیماران وجود دارد این است که عبارت «مرحله ۴» با «سرطان حنجره مرحله آخر» یا بیماری غیرقابل درمان یکسان است. در واقعیت، مرحله ۴ سرطان حنجره به سه زیرگروه مجزا (A, B, C) تقسیم میشود که استراتژیهای درمانی و اهداف هر کدام با دیگری کاملا متفاوت است. این مرحله نشاندهنده گسترش قابل توجه بیماری است، اما لزوما به معنای مرگ قریبالوقوع نیست.
مرحله 4A؛ سرطان پیشرفته در ناحیه سر و گردن
در مرحله 4A، تومور از غضروفهای اصلی حنجره عبور کرده و به بافتهای خارج از حنجره مانند غده تیروئید، نای یا عضلات عمقی گردن نفوذ کرده است. همچنین اگر بیماری به یک یا چند غده لنفاوی گردن (با ابعاد بین ۳ تا ۶ سانتیمتر) سرایت کرده باشد، در این دسته قرار میگیرد. در این مرحله، هدف همچنان درمان قطعی و کنترل کامل بیماری است؛ هرچند معمولا به جراحیهای وسیع و به دنبال آن رادیوتراپی یا شیمیدرمانی نیاز است.
مرحله 4B؛ گسترش بسیار وسیع موضعی یا لنفاوی
این مرحله نشاندهنده گسترش سرطان حنجره به ساختارهای بسیار حساس آناتومیک مانند فضای پیشمهرهای، شریان کاروتید یا ساختارهای مدیاستن (قفسه سینه) است. درگیری غدد لنفاوی بزرگتر از ۶ سانتیمتر نیز در این مرحله قرار میگیرد. به دلیل درگیری عروق و اعصاب حیاتی، جراحی در مرحله 4B اغلب غیرممکن (Unresectable) است و تمرکز تیم درمان بر کنترل بیماری از طریق شیمیرادیوتراپی ترکیبی خواهد بود.
مرحله 4C؛ سرطان حنجره متاستاتیک
مرحله 4C زمانی مطرح میشود که سلولهای سرطانی از طریق جریان خون یا لنف به ارگانهای دوردست مانند ریه (شایعترین محل)، کبد یا استخوانها متاستاز داده باشند. در این مرحله، رویکرد درمانی از حالت شفابخش به حالت تسکینی و کنترل پیشرفت بیماری تغییر میکند.
فرض کنید دو بیمار مبتلا به مرحله ۴ به کلینیک مراجعه کردهاند. بیمار اول یک مرد ۶۵ ساله با تومور مرحله 4A است که غضروف حنجره را درگیر کرده اما متاستاز دوری ندارد. برای او، برداشتن کامل حنجره (لارنگکتومی) و سپس پرتودرمانی، شانس بالایی برای مهار بیماری فراهم میکند؛ اگرچه او باید نحوه صحبت کردن با حنجره مصنوعی را بیاموزد.
بیمار دوم خانمی ۶۰ ساله با تومور مرحله 4C است که تودههای متعددی در هر دو ریه دارد. برای بیمار دوم، جراحی سنگین حنجره توجیه علمی ندارد، زیرا مشکل اصلی اکنون در ریههاست. در اینجا، استفاده از ایمونوتراپی یا شیمیدرمانی سیستمیک برای کنترل رشد تومورها، کاهش درد و افزایش کیفیت زندگی در دستور کار قرار میگیرد.
دکتر آرلین فوراستیر (Arlene Forastiere)، متخصص برجسته انکولوژی سر و گردن در دانشگاه جانز هاپکینز، تاکید میکند: «در مراحل پیشرفته سرطان، هنر انکولوژیست در یافتن تعادل ظریف میان افزایش طول عمر و حفظ کیفیت و کرامت زندگی بیمار نهفته است.»
خلاصه مراحل سرطان حنجره در یک نگاه
برای درک بهتر روند پیشرفت بیماری و ارتباط شاخصهای بالینی با یکدیگر، مرور جدول زیر میتواند دیدگاه روشنی از وضعیت تومور، لنفنودها و متاستاز در مراحل مختلف ارائه دهد.
| مرحله | وضعیت کلی تومور | غدد لنفاوی | متاستاز |
|---|---|---|---|
| مرحله ۰ | سلولهای غیرطبیعی سطحی (بدون نفوذ به عمق) | ندارد | ندارد |
| مرحله ۱ | تومور محدود به یک ناحیه با حفظ حرکت تارهای صوتی | معمولا ندارد | ندارد |
| مرحله ۲ | گسترش بیشتر در حنجره یا اختلال نسبی حرکتی | معمولا ندارد | ندارد |
| مرحله ۳ | پیشرفت موضعی شدید یا فلج تارهای صوتی | ممکن است درگیر باشد (کوچکتر از ۳ سانتیمتر) | ندارد |
| مرحله ۴ | پیشرفت گسترده موضعی، تهاجم به غضروف یا ارگانهای دوردست | ممکن است درگیری گسترده باشد | ممکن است وجود داشته باشد (مرحله 4C) |
آیا مرحله سرطان حنجره بعد از شروع درمان تغییر میکند؟
یکی از پیچیدگیهایی که اغلب باعث سردرگمی بیماران میشود، تفاوت میان مرحلهبندی بالینی سرطان و مرحلهبندی پاتولوژیک سرطان است. مرحلهبندی بالینی، بر اساس معاینات، آندوسکوپی و اسکنها قبل از شروع هرگونه درمان انجام میشود. این مرحله پایه و اساس انتخاب نوع درمان است. اما اگر بیمار تحت عمل جراحی قرار گیرد، بافتهای خارج شده به آزمایشگاه پاتولوژی ارسال میشوند.
بررسی دقیق زیر میکروسکوپ ممکن است نشان دهد که تومور کمی عمیقتر از تصور اولیه بوده یا غدد لنفاوی میکروسکوپی درگیر بودهاند؛ این اطلاعات مرحله پاتولوژیک را تعیین میکند که ممکن است بالاتر یا پایینتر از ارزیابی بالینی باشد.
نکته مهم این است که مرحله تعیینشده در ابتدای تشخیص، برای همیشه به عنوان شناسنامه بیماری باقی میماند. اگر توموری با موفقیت درمان شود اما پس از دو سال در همان ناحیه بازگردد، به آن سرطان حنجره عودکننده (Recurrent) میگویند. در این شرایط، تیم انکولوژی نمیگوید که سرطان از مرحله ۱ به مرحله ۴ تبدیل شده است؛ بلکه با اضافه کردن پیشوند “r” به سیستم TNM، وضعیت فعلی بیماری عودکرده را برای تعیین مسیر درمانی جدید مجددا ارزیابی و مرحلهبندی میکنند.
